槟州华人大会堂

Dewan Perhimpunan Cina Pulau Pinang

PENANG CHINESE TOWN HALL

22, Jalan Masjid Kapitan Keling, 10200 Pulau Pinang.
Tel: 011-10821342, 011-10591343, 011-55521343

个人会员申请书

APPLICATION FORM FOR INDIVIDUAL MEMBERSHIP

(只限居住于槟州之马来西亚华裔公民 For Malaysian Citizen of Chinese Descendant Residing in Penang State Only)

槟州华人大会堂主席

本人同意贵会宗旨，愿遵守贵会堂章程及一切议决案，今填具下列表格申请加入为个人会员，敬请批准。

The Chairman of Penang Chinese Town Hall:
I submit herewith my application to be an individual member of Penang Chinese Town Hall and agree to abide by the rules and regulations of the Town Hall. My particulars and application are as follows:

申请人资料 Applicant's Particulars

姓名 (中文) Name (CH) *

姓名 (英文) Name (EN) *

籍贯 Ancestral (选填 Optional)

身份证号码 NRIC (新 New) *

身份证号码 NRIC (旧 Old)

勋衔 Title

上传身份证影印本 (正面) NRIC Copy (Front) *

支持 JPG, PNG, PDF 格式。请确保图片清晰，文字可辨。 Support JPG, PNG, PDF.

出生日期 Date of Birth *

性别 Sex *

男 Male 女 Female

职业 Occupation *

居住地址 Residential Address

详细住址 Address (Street, Building) *

邮区编号 Postal Code *

州属 State *

电话 (手提 Hand Phone) *

电话 (办事处 Office)

电话 (住家 Residence)

传真号码 Fax

电邮 E-Mail *

会员中心登录设置 Account Credentials

登录用户名 Username *

用于登录会员专区 (英文或数字)

登录密码 Password *

至少 6 位字符

介绍人资料 Introducer's Particulars

姓名 (中/英) Name (CH/EN)

会员证号码 Membership No.

身份证号码 NRIC No.

籍贯 Ancestral

电话 Tel No.

电邮 E-Mail

个人会员入会基金 : RM 50.00

Individual Member Entrance Fee: RM 50.00

备注：(1) 申请者必须附上身份证影印本(正面)乙份。 (2) 二周内未收到正式收据者请来电与本会堂秘书处联络。

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